Гінекологічне дослідження. Пальпація грудних залоз.



Практична навичка № 106.

Актуальність теми: Пальпація грудних залоз та гінекологічне дослідження– цінний метод діагностики, оскільки даним методом дослідження повинен володіти кожен лікар.

Мета: Виявлення пухлинних процесів візуальних форм локалізацій.

Безпосередніми завданнями орієнтованого дослідження грудних залоз та гінекологічного обстеження є:

1) Огляд зовнішніх статевих органів

2) Гінекологічне дослідження за допомогою дзеркал

3) Бімануальне гінекологічне дослідження

4) Фізикальне обстеження молочних залоз

Методика проведення гінекологічного дослідження та пальпації грудних залоз:

Огляд зовнішніх статевих органів. Звертають увагу на тип оволосіння, стан шкірних покривів і слизових оболонок, ступінь розвитку підшкірної жирової клітковини, великих і малих статевих губ, клітора. Передпухлинними захворюваннями вульви є крауроз і лейкоплакії, що характеризуються відповідно атрофією підшкірної клітковини, витонченням шкіри й появою перламутрових або білуватих плям, слідів від розчухів. У ділянці промежини можуть бути виявлені пігментні невуси, кондиломи, папіломи, ліпоми, іноді на ніжці різної величини. Злоякісні пухлини з екзофітним ростом відрізняються від доброякісних утворів нерівною поверхнею, часто із вдавленням або площадкою в центрі, що кровить при дотику. Ендофітні форми раку виглядають як виразки з інфільтрацією навколо й припіднятими нерівними краями. Смороду характеризуються кровоточивістю, набряком, появою кірочок.

Вхід у піхву оглядають після розсовування пальцями й краєм дзеркала великих і малих статевих губ. Отут можуть бути виявлені фіброматозні вузли, що народжуються, первинний і метастатичний раки, вузли хоріокарциноми.

Дослідження за допомогою дзеркал передбачає огляд стінок піхви й шийки матки. Краще використовувати відповідного розміру разові ложкоподібні дзеркала з підйомником, що дозволяють провести огляд у більш повному обсязі. Спочатку після розсовування губ по задній стінці піхви вводитися ложкоподібне дзеркало, потім передня стінка припіднімається плоским дзеркалом (підйомником). При огляді в дзеркалах звертають увагу на забарвлення слизових оболонок, стерильними тупферами осушують, видаляють виділення й нальоти, проводять інструментальну пальпацію, визначають стан і особливості шийки матки (консистенцію, розміри ерозій, розриви, деформації та ін.).

Для оцінки меж патологічних змін проводять колірні проби: з розчином Люголя або гематоксиліном шляхом нанесення їх на слизові оболонки змоченим марлевим тампоном. Діагностика пізніх форм раку не становить труднощів.

Екзофітні форми раку шийки матки визначаються за наявністю крупно- і дрібногорбистих розростань рожево-сірого забарвлення з ознаками некрозу й розпаду. При контакті можлива кровоточивість.



При ендофітних формах шийка щільна, потовщена, набуває бочкоподібної форми й строкатої картини чергування білуватих і червоно-багряних смуг і плям. Часто на поверхні слизової можна побачити мережу дрібних кровоносних судин, що легко кровоточать. Місцями слизова звиразкована або покрита ділянками змертвілої тканини.

Змішані форми росту нагадують кратероподібну виразку з високими нерівними краями, горбистим дном і некротичним нальотом. Ракові виразки – джерело лімфореї, геморагій та виділень типу «м'ясних помиїв» із гнильним заходом.

При розвитку раку в цервікальному каналі шийка при огляді може бути без змін, алі введення зонда в цервікальний канал у цьому випадку може викликати кровотечу.

Під година проведення огляду в дзеркалах виконують забір матеріалу для подальшого цитологічного дослідження.

При виведенні дзеркал додатково оглядають стінки піхви, виявляють наявність контактної кровоточивості, виразок, ерозій.

Бімануальне дослідженняпроводять у положенні жінки на гінекологічному кріслі, одягнувши оглядові рукавички. Воно включає пальпацію піхви, визначення рухомості матки, стану придатків, яєчників, параметральної, паравезикулярної й параректальної клітковини. Обстеження виконують у трьох варіантах: піхвово-черевностінкове, ректально-черевностінкове та комбіноване ректовагінально-черевностінкове.

Бімануальне дослідження є неінформативним у випадках преінвазивного та початково-інвазивного раків, проте є надзвичайно важливим при інвазивних стадіях раку шийки матки. На початкових стадіях раку шийки матки отримана тактильна інформація може не дати визначеної картини. Однак можна звернути увагу на консистенцію шийки, вона ущільнюється, втрачає еластичність тканини, відбувається затвердіння однієї з губ шийки й з'являється своєрідна ригідність шийки матки.

Під година піхвово-черевностінкового дослідження при екзофітній формі раку шийки матки визначаються щільні крупно- або дрібногорбисті утворення. Ці розростання можуть бути пухкими й поверхневими. При ендофітній формі шийка набрякла, щільна, нееластична, поверхня гладка. Рухливість шийки обмежена внаслідок швидкого залучення в процес склепінь піхви, які звичайно інфільтруються, стають пергаментно щільними й малоподатливими. При змішаній формі поряд з екзофітним ростом пухлини спостерігається інфільтрація в глибину шийки. При кратероподібній формі шийка зруйнована з утворенням на її місці кратероподібної виразки, оточеної щільними краями інфільтрованих і частково зруйнованих склепінь.

Ректально-черевностінкове дослідження необхідно проводити при будь-якій стадії раку шийки матки. Палець, який вводять у пряму кишку, змащують вазеліном. При цьому дослідженні можна визначити стадію захворювання, стан крижово-маткових зв'язок (інфільтрація їх відбувається раніше, ніж параметрію), уточнюється ступінь залучення в процес прямої кишки.

Особливістю комбінованого ректовагінально-черевностінкового дослідження є ті, вказівний палець вводять у піхву, а середній – у пряму кишку. Подальші етапи обстеження не відрізняються від звичайного піхвово-черевностінкового дослідження. У незайманих дівчат обмежуються ректоабдомінальним варіантом дослідження.

Досвід проведення досліджень у цієї категорії хворих свідчить, що звичайно невеликі (не більше 10 див) утвори еластичної консистенції, що визначаються збоку й попереду від матки, є оваріальними кістами, а утвори, що розташовуються збоку й позаду від матки – кістомами. Смороду можуть сягати дуже великих розмірів. Ознаками малігнізації кістоми є її неоднорідна щільність, горбистість. Пухлини матки частіше перебувають у проекції органа, нерідко смороду досягають великих розмірів, здавлюючи суміжні органи: сечовий міхур, пряму кишку.

Перебіг початкового преінвазивного та мікроінвазивного раку шийки матки майже безсимптомний. Під година огляду шийки можуть бути виявлені зміни, характерні для атипової зони трансформації. В інших випадках слизова шийки матки візуально можу бути незміненою. Вісь чому вчасна діагностика раку шийки матки неможлива без активного пошуку патологічних змін епітелію за допомогою цитологічного дослідження та прямого візуального огляду шийки матки після відповідної її обробки при кольпоскопії.

Фізикальне обстеження молочних залоз проводять у теплому закритому приміщенні в присутності тільки медичного персоналу. Необхідною є наявність у кабінеті достатнього освітлення, бажано природного, кушетки, щільного валика для фіксації положення тіла пацієнтки при огляді її в лежачому положенні.

При огляді потрібно пам'ятати, що в нормі молочні залози майже у всіх жінок неоднакові: одна з їх може бути трохи більшою, соски можуть бути втягнені (майже відсутні або розщеплені у вигляді риб'ячого рота), а також навколососкова зона може злегка западати при піднятті рук пацієнтки. З іншого боку, відсутність скарг у жінки не є ознакою здоров'я: маммологічна патологія може бути безсимптомною упродовж тривалого години. Факт нещодавнього профілактичного огляду пацієнтки не винний впливати на рішення лікаря про необхідність проведення клінічного обстеження молочних залоз.

Дотримання відповідної схеми й методики обстеження дозволяє виявити патологічні зміни в молочних залозах на ранніх стадіях захворювання. Клінічне обстеження грудних залоз включає в собі наступні компоненти:

· пізнавальний (візуальний огляд);

· сенсорний (пальпація й натискання) ;

· руховий (визначення меж, контурів).

При цьому лікар винний дотримуватись певної послідовності у своїх діях, виконуючи по-порядку:

· огляд білизни (ліфчика), який тримає в руках жінка на предмет наявності на ньому слідів виділень;

· візуальний огляд молочних залоз при опущених руках;

· візуальний огляд молочних залоз при піднятих догори руках;

· огляд сосків і перевірка можливих виділень із їх;

· швидка пальпація подушечками пальців всіх квадрантів правої й лівої молочної залози;

· глибока пальпація залоз у стоячому положенні;

· глибока пальпація залоз у лежачому положенні;

· пальпація пахвових лімфатичних вузлів праворуч і ліворуч.

Прийоми клінічного обстеження грудних залоз:

Насамперед проводитися опитування про можливі виділення із сосків, огляд білизни на виявлення можливих виділень. Перед качаном дослідження жінка винна роздягнутися до пояса. Огляд і пальпація через білизну неприпустимі. Обстеження молочних залоз проводитися в положенні хворої стоячи, а в повних жінок додатково й у горизонтальному положенні. Візуальний огляд молочних залоз починають у положенні пацієнтки з опущеними руками, а потім просять жінку підняти їх догори з метою провокації появи шкірних симптомів. Часто при цьому виявляються зміни, які не були помітні в положенні з опущеними руками.

Звертають увагу на розміри, конфігурацію й симетричність молочних залоз, симетричність чи асиметричність стояння сосків, появу деформації, набряку, виразок, зміни кольору, втягнень соска, навколососкового кружальця або шкірних покривів, включаючи аксілярну ділянку.

При вузлових формах раку відмічається ексцентричне збільшення молочної залози. При дифузних вона збільшується майже рівномірно по всіх розмірах, проте при скірозному раку залоза може виявитися зморщеною й зменшеною. Колір шкіри над місцем локалізації пухлини спочатку звичайний, проте в динаміці перебігу захворювання може змінюватись. На перших порах це пов'язане із застійними явищами в дрібних підшкірних венах. У подальшому шкіра набуває сірого, іноді сіро-фіолетового відтінку або багряного забарвлення.

У деяких випадках занедбаного раку, коли вже при огляді візуально виявляється пухлиноподібний утвір, ознакою пухлини молочної залози, фіксованої до грудної стінки, є позитивний симптом Рі – коли при відведенні руки на ураженій стороні до прямого кута пухлина залишається нерухомою.

При пухлинах центральної частини залози сосок може бути втягнутим, дещо піднятим догори чи опущеним донизу порівняно зі здоровою залозою (позитивний симптом Форже – рівень соска з ураженого боку вище горизонталі лінії, проведеної через здоров'їв сосок).

Девіація соска – тонка ретракційна ознака, що залежить від ущільнення і зморщення тканин навколо пухлини, внаслідок чого через вкорочені молочні протоки передається тяга на сосок, котрий відхиляється в бік пухлини. В інших випадках можна констатувати позитивний симптом Краузе, коли помітна набряклість ареолярної ділянки на стороні ураження, що підтверджується при одночасній пальпації ареол двома пальцями кожної руки. Не повинні випасти з уваги стовщення соска, поява мокнуття або виділень, вади розвитку.

Огляд субмаммарних складок проводитися шляхом почергового піднімання пацієнткою догори кожної грудної залози долонною поверхнею протилежної верхньої кінцівки.

Пальпація є ініціальним моментом у діагностичному пошуку різної патології молочних залоз, проводитися у вертикальному й горизонтальному положеннях жінки. Вона є основним, найбільш вибачимо й доступним методом діагностики раку молочної залози. Стандартні методи пальпації молочних залоз дозволяють виявити початкові стадії раку в більш ніж 85 % пацієнтів.

До поверхневої або пошукової пальпації, спрямованої на визначення консистенції тканини залози й виявлення пухлин та вогнищ ущільнення тканини молочної залози, приступають тільки після її огляду. Дослідження завжди починають зі здоровішого боку й виконують подушечками кінчиків пальців (не захоплюючи всієї тканини молочної залози), починаючи з верхньозовнішнього квадранта від периферії до центру й навпаки – за годинниковою стрілкою й закінчуючи верхньозовнішнім квадрантом для того, щоб він був здубльований. Слід зауважити, що рак найчастіше локалізується саме у вищезазначеному квадранті, на іншому місці – у субареолярній зоні, проте нерідко при клінічному дослідженні молочної залози на ці ділянки не звертають уваги.

Для визначення меж і контурів новоутворів проводять глибоку пальпацію молочних залоз. Залозу пальпують, притискаючи долонною поверхнею пальців молочну залозу до грудної стінки. При обстеженні зовнішніх квадрантів лівої грудної залози й внутрішніх квадрантів правої залози лікар знаходиться праворуч. Долоня лівої руки лікаря знаходиться на правому надпліччі жінки. Долоня правої руки лікаря розташовується на лівій грудній залозі так, щоб сосок знаходився в центрі долоні. Припіднімається вся грудна залоза дещо доверху для рівномірного її розташування на передній грудній стінці. Переміщуючи почергово пальці правої руки по поверхні залози (легке розминання залози між пальцями з метою виявлення невеликих вузлових утворів у ній), досліджується вся товща тканини залози. Для дослідження (пальпації) зовнішніх квадрантів правої й внутрішніх квадрантів лівої грудної залози лікар стає з лівого боку від жінки й промацування здійснюється лівою рукою лікаря, а права знаходиться на лівому надпліччі (ця рука підтримує жінку від можливого її падіння від натискування на залозу досліджуваною рукою).

У випадках виявлення патологічного вогнища (ущільнення) у молочній залозі, з метою диференціації раку і доброякісних дисплазій визначають симптом Кеніга: долонею притискують молочну залозу до грудної стінки так, щоб ущільнення потрапило в простір між потовщеннями першого та п'ятого пальців. При раку відчуття щільності з нечіткими, тяжистими межами зберігається, а при доброякісних дисплазіях молочної залози – зникає.

При пальпації молочної залози в лежачому положенні пацієнтки із заведеною за голову рукою можна більш ретельно промацати всі відділи органа, особливо в жінок з великою груддю. Дослідження кожної грудної залози проводитися пальцями обох рук лікаря. Внаслідок того, що грудна залоза при цьому сама розташовується рівномірно на передній грудній стінці, дослідження її можливе завдяки лагідному натисканню пальцями на залозу. Вузлові утвори при цьому виявляються завдяки їх знаходженню між грудною стінкою й пальцями дослідника. При цьому необхідно звернути увагу на зміну консистенції виявленого утвору при переході з положення стоячи в положення лежачи: розм'якшення країв при збереженні щільності центральної частини, різний ступінь щільності, що збільшується в напрямку до центру, є характерними для злоякісної пухлини. При дисгормональних процесах ділянки ущільнення помітно розм'якшуються або ж взагалі перестають визначатися. Під плечі обстежуваної підкладається валик для оптимізації положення органу.

Пальпація проводитися в такий спосіб:

• круговими рухами (див. мал. 1.5, а);

• рухами вгору-униз (див. мал. 1.5, б);

• відцентровими та доцентровими рухами (див. мал. 1.5, в).

А. Б. В.

Рис. 1.5. Напрям пальпаторних рухів при обстеженні молочної залози.

Виявивши ущільнення в залозі, визначають його локалізацію, розміри, консистенцію, форму, характер, ступінь відмежованості від оточуючих тканин, зміщуваність, болючість, стан шкіри над ним. При визначенні розмірів пухлини останню обережно стискають пальцями у двох взаємоперпендикулярних напрямках. Вказують найбільший розмір, роблячи виправлення на оточуючий куля м'яких тканин, через який істинна величина пухлини менша від тієї, що пальпується, на 1-1,5 див.

Рак з дрібних часточкових структур залози, який становить майже 90 % всіх форм раку, характеризується тім, що пухлина локалізується близько до перегородок між залозистими частками, де проходять кровоносні і лімфатичні судини, не рви, які мають також тісний зв'язок зі шкірою через куперові зв'язки. Ця особливість будови молочної залози сприяє появі так званих шкірних симптомів, виникнення яких пов'язане з втратою еластичності міжчасточкової перегородки, ураженої пухлиною. Перевірка наявності чи провокація появи шкірних симптомів повинні бути виконані при клінічному обстеженні молочних залоз. У ділянці шкіри, контрольованій ураженою міжчасточковою перегородкою, послідовно проявляються наступні ознаки:

· "симптом зморшок" – порушення правильного напрямку шкірних складок і поява різної глибини борозен між ними при збиранні шкіри над пухлиною щипком у складку. Симптом з'являється при досягненні пухлиною розміру 0,3-0,5-1 див, потім ця ознака визначається при піднятих догори руках, без щипка;

· "симптом умбілікації" – невелике втягнення в центрі площини при щипку, пізніше без нього;

· «симптом «площини» – при стисканні шкіри над пухлиною двома пальцями чітко визначається сплощена ділянка фіксованої шкіри;

· «симптом виразкування» – виникає найпізніше, у випадках проростання шкіри пухлиною. Ракова виразка здебільшого неглибока, значно щільніша від оточуючих тканин, має підриті краї й нерівне дно, вкрите бруднуватими нашаруваннями.

Слід зазначити, що симптоми "площини" та "виразкування" не відносяться до ознак раннього раку.

Застійні шкірні симптоми виникають у результаті стискання пухлиною міжчасточкової перегородки і порушення функції мікроциркуляторного русла між шкірою та міжчасточковою перегородкою. У цей період появляється "симптом лимонної шкірки" при щипку ділянки, контрольованої перегородкою. Пізніше ця ознака визначається без щипка, коли певна обмежена ділянка шкіри, що вкриває молочну залозу, внаслідок блокування лімфовідтоку набрякає й нагадує шкірку лимона. При блокуванні метастазами реґіонарних лімфовузлів таким явищем може охоплюватись уся молочна залоза.

Виявлення шкірних симптомів проводитися наступним чином. Після ретельної пальпації пухлини молочної залози хвору слід поставити строго проти джерела світла. Визначивши точне розташування пухлини, шкіру над нею треба злегка защемити між вказівним і великими пальцями правої руки, контролюючи вказівним пальцем лівої руки, чи відповідають отримані шкірні симптоми місцю розташування пухлини. Защемлення шкіри необхідно повторити кілька разів, причому найкраще розташовувати пальці в різних крапках відповідно до радіусів пухлини.

При обстеженні сосків обов'язково здійснюють пробу на можливі виділення, яка проводитися шляхом помірного стискання соска між пальцями дослідника. При оцінці виділень із соска треба враховувати, що невелика їх кількість є в багатьох здорових жінок і особливо небезпечною є наявність кров'янистих чи значних прозорих виділень із одного протоці. У більшості ж випадків виділення свідчать про доброякісні зміни ( фіброзно-кістозна мастопатія, внутрішньопротокова папілома та ін.). Молокоподібні виділення характерні для галактореї, гнійні – для інфекційно-запального процесу, липкі й різнокольорові – для внутрішньопротокової ектазії, кров'янисті – для внутрішньопротокової папіломи. Однак виділення в жінок, старших 50 років, більше ймовірні для злоякісного росту. Серозні виділення лише в 5 % випадків вказують на рак молочної залози, сукровичні – в 15 %, кров'янисті – в 20 %, а водянисті вказують на 50 % ймовірності злоякісного процесу. У випадках наявності злоякісного росту часто вже при цитологічному дослідженні виділень знаходять клітини карциноми.

Рухомість соска перевіряється в порівнянні зі здоровою стороною шляхом одночасного потягування за соски обох молочних залоз. Зміщення пухлини разом із соском при його потягуванні (позитивний симптом Прибрама), зменшення рухомості чи повна фіксація останнього свідчать про проростання пухлиною вивідних протоків залози. Втягнення соска молочної залози при стисканні його двома пальцями й одночасним відтягуванням пальцями іншої руки досередини пухлини, яка пропальповується, (позитивний симптом Бензадона) також є ознакою ураження залози злоякісним процесом. У випадках, коли пухлина руйнує м'язові елементи соска ( при раку Педжета), сосок западає, проте рухомість його зберігається.

Література.

7. Алгоритмы современной онкологии / Под редакцией Щепотина И.Б., Бондаря Г.В., Ганула В.Л. – К.: Книга плюс. - 2006.

8. Бондар Г.В., Попович О.Ю., Думанський Ю.В., Яковець Ю.І. та ін. Лекцiї з клiнiчної онкологiї. - Том 1-2. – Донецьк, 2006-7.

9. Онкологія: Підручник – 3-є видання, перероб. і доп. / Б.Т. Білинський, Н.А.Володько, А.І. Гнатишак, О.О. Галай та ін.; За ред. Б.Т. Білинського – К. Здоров’я, 2004.

10. Шевченко А.І. Онкологія. Електр. підручник для студентів вищих медичних закладів. - Запоріжжя. - 2006.

11. Щепотін І.Б., Ганул В.Л., Кліменко І.О. та ін. Онкологія. - К.: Книга плюс. – 2006.

12. Энциклопедия клинической онкологии. Руководство для практикующих врачей / М.И. Давыдов, Г.Л. Вышковский и др. - М.: РЛС – 2005, 2004.

7.Онкологія. Вибрані лекції для студентів і лікарів/ За редакцією В.Ф. Чехуна.-Київ: Здоровя України, 2010.-768с.

8.Щепотин И.Б., Бондарь Г.В., Ганул В.Л. и др. Алгоритмы совреенной онкологии. Киев.- Книга плюс.-2006.

Практична навичка №108

Проведення дослідження стану периферичних лімфатичних вузлів.

Актуальність теми: Пальпація лімфатичних вузлів важливий метод діагностики, оскільки даним методом дослідження повинен володіти кожен лікар.

Мета: Виявлення реґіонарних та дистанційних уражень лімфогенного характеру в онкологічній практиці та визначення диференційних критеріїв клінічного характеру для діагностики запальних змін ліфатичних вузлів.

Безпосередніми завданнями орієнтованого дослідження периферичних лімфатичних вузлів є:

1) Визначення розмірів лімфатичних вузлів, їх форми.

2) Оприділення рухомості лімфатичних вузлів стосовно навколишніх тканин, а також консистенцію й болючість при пальпації. У нормі лімфатичні вузли звичайно не збільшені, не болючі, рухливі по відношенню один до іншого. Болючість лімфатичних вузлів - це ознака запалення. Збільшені лімфатичні вузли із гладко- еластичною поверхнею й збереженої зміщуваності відносно прилеглих вузлів характерні для лимфогрануломатозу. Наявність щільних вузлів з обмеженою рухомістю характерно для метастазів раку.

Методика проведення пальпації лімфатичних вузлів:

Для дослідження аксілярных лімфатичних вузлів просите жінку підняти руку. При дослідженні правої аксллярной області кладете кінчики 2, 3 і 4 пальців своєї руки на верхній край лінії росту волосся, притискаєте їх до голівки плечовий кістки й просите хвору повільно вилучити руку. При цьому пальці вашої руки сковзають по аксиллярной ямці і є можливість для виявлення навіть невеликих вузлів. Дослідження лівої аксілярної області проводите правою рукою за такою ж методикою. Дослідження підключичних, надключичних і шийних лімфатичних вузлів потрібно проводити пробуючи спочатку збоку й перед жінкою, а також пробуючи за спиною жінки.

Дослідження пахових і стегнових груп лімфатичних вузлів здійснюється простим натиском пальцями вашої руки на цю зону й легким переміщенням пальцями шкіри цієї зони.

Обстеження підключичних, надключичних і шийних лімфатичних вузлів зручніше проводити, перебуваючи за хворою. По черзі пальпують лимфоузли по обидва боки. Надключичні лимфоузли досліджують пробуючи за спиною пацієнтки, яка сидить на кріслі з нахиленою вперед головою. Лікар заводить пальці глибоко за ключицю при нахиленій голові пацієнтки вперед і вправо, потім - уперед і вліво. Особлива увагу обертають на простір між ніжками грудино-ключично-соскоцевидной м'яза ліворуч, де можна виявити збільшений щільний лімфатичний вузол - так званий Вірховский метастаз.


Пальпація пахвових (а, б) і надключичних (в) лімфоузлів.

Для пухлин шкіри нижніх кінцівок і нижньої половини тулуба (поперек, живіт) регіонарними є пахові лимфовузли. Для пухлин шкіри верхніх кінцівок і верхньої половини тулуба (грудна клітка) регіонарними є аксілярні лимфоузли.


9307686275645655.html
9307759352586940.html
    PR.RU™